thuonglibrary Kim tự tháp y học dựa trên bằng chứng!
Chúng ta biết rất nhiều mô hình liên quan đến Kim tự tháp được khởi nguồn từ Kim tự tháp Ai Cập.
Mô hình thường gặp nhất là tháp Dinh Dưỡng, sau đó đến tháp nhu cầu của Maslow. Nhưng ít ai biêt rằng, đối với y học, Kim tư tháp y học thực chứng (sau đây viết tắt là EBM Pyramid) là được ứng dụng rất nhiều và cực kỳ “nhẵn mặt” đối với giới nghiên cứu khoa học.
Vậy EBM Pyramid (Evidence-Based Medicine Pyramid) là gì?
EBM Pyramid dựa trên bằng chứng là một sơ đồ được tạo ra để giúp chúng ta cân nhắc các mức độ bằng chứng khác nhau để đưa ra các quyết định trong y học. Nó giúp chúng ta thống nhất cách đi đến kết luận cho một câu hỏi trong nghiên cứu dựa trên mức độ chất lượng chứng cứ của nghiên cứu chứ không dựa vào cảm tính. Đây là điều hết sức cần thiết vì sức khỏe con người không thể quyết định dựa trên cảm tính.
Khi tiếp cận với Kim tự tháp y học dựa trên bằng chứng, Chúng ta thấy nó được chia thành các cấp bậc, càng lên cao mức độ chất lượng chứng cứ càng tăng. Mỗi cấp độ tăng dần đại diện cho một kiểu thiết kế nghiên cứu khác nhau và tương ứng với mức độ nghiêm ngặt, chất lượng chứng cứ và độ tin cậy ngày càng tăng của bằng chứng. Nói một cách khác, mỗi khi leo lên được một bậc của kim tự tháp, bạn có thể tự tin hơn về độ chính xác, ít có khả năng sai lệch từ các biến gây nhiễu (bias) gây ảnh hưởng đến kết quả của loại nghiên cứu đó.1
Tuy nhiên, loại nghiên cứu cũng như một nhãn hàng hiệu. Người ta cũng có thể gắn một nghiên cứu vào các mức độ bằng chứng cao để “được giá” cho nghiên cứu đó nên ngoài việc xác định thiết kế nghiên cứu, chúng ta cũng cần phải đánh giá các yếu tố khác như Nghiên cứu công bố ở đâu, các dữ liệu được phân tích như thế nào, cách diễn dịch có phù hợp với dữ liệu hay chưa,…. Lúc đó mới kết luận được nghiên cứu này có phải là hàng xịn và có giá trị khoa học hay không.
Không mở màn dài dòng nữa, chị bắt tay luôn vào việc giải thích từng thành phần của EBM Pyramid từ bậc thấp nhất đến bậc cao nhất:
Thông tin và ý kiến chuyên gia: (Background Information/Expert Opinion)
Cấp độ đầu tiên của Kim tự tháp dựa trên bằng chứng là nền tảng cho những cấp bậc khác xuất hiện.
Chúng ta thường thấy sự hiện diện của các bài báo này trên tập san y học dưới các tiêu đề xã luận (editorial), commentary (bình luận) và review (tổng quan).3
Tác giả các các bài báo này thường là các chuyên gia nổi tiếng trong một chuyên ngành điều trị nào đó nhưng “vấn đề” nằm ở chỗ, đó chỉ là đại diện cho ý kiến cá nhân (Expert Opinion) nên giá trị khoa học không được đánh giá cao. Chúng ta đều hiểu răng, ý kiến của một người thì có thể bị ảnh hưởng nặng nề bởi niềm tin, ý kiến, thói quen điều trị hoặc thậm chí là chính trị. Do đó, các bài báo này thường được sử dụng để tham khảo hoặc là tiền đề để xem xét, tiến hành các nghiên cứu với thiết kế chặt chẽ hơn.
Một vài nguồn dữ liệu lưu trữ các nghiên cứu này:
Family Physicians Inquiries Network: Clinical Inquiries
Liếc nhìn lại EBM Pyramid, sau bậc đầu tiên thông tin và ý kiến chuyên gia, sẽ chia thành 2 tầng cơ bản: unfiltered information và Filtered information
Unfiltered information là những nghiên cứu nghiên cứu ban đầu chưa được tổng hợp, dữ liệu của nghiên cứu hoàn toàn từ việc tiến hành nghiên cứu, thu thập từ quá trình làm nghiên cứu mà có được (primary data)
Filtered information là những nghiên cứu được tiến hành dựa trên các nguồn dữ liệu có sẵn từ các nghiên cứu trước đó, sau đó trải qua các phương pháp thống kê, xử lý data mà trở thành một nguồn data mới (secondary data).
Ngoài việc tiết kiệm thời gian, tài liệu được lọc thường sẽ cung cấp câu trả lời chắc chắn hơn so với các báo cáo nghiên cứu riêng lẻ. Ví dụ về các nguồn được lọc bao gồm, Cochrane Database of Systematic Reviews, BMJ Clincial Evidence, and ACP Journal Club.
Unfiltered information:
Báo cáo ca/Chuỗi ca bệnh/Nghiên cứu bệnh chứng (Case – controlled Studies/Case Series/Reports)
Báo cáo ca/Chuỗi ca bệnh:
Trong các tập san y học, các bài báo cáo ca thường tập trung để báo cáo các ca, chuỗi ca bệnh hiếm, những trường hợp bệnh nhân đặc biệt hiếm khi được nhắc tới ở trong những y văn khác trước đây. Đây là mức độ cơ bản nhất/giai đoạn đầu tiên khởi nguồn cho một nghiên cứu quan sát. Tuy nhiên báo cáo ca/chuỗi bệnh lại không có giá trị khoa học cao vì tính “đặc biệt” của nó. Những bệnh nhân trong các báo cáo này thường rất đặc biệt, số lượng nhỏ và không có tính đại diện, hơn nữa không có nhóm chứng để so sánh, đối chiếu.
Nghiên cứu bệnh chứng:
Nghiên cứu bệnh chứng xuất phát từ việc quan sát thấy một loạt các hiện tượng bất thường của bệnh nhân (bệnh) sau đó lần theo dấu vết (cơ sở dữ liệu) và đi điều tra (phân tích) xem nhóm bệnh nhân này có chung những yếu tố ảnh hưởng “đáng nghi” có liên quan đến bệnh đó. Lưu ý là ở đây chị dùng từ có liên quan chứ không dùng từ “gây ra” nên tụi em có thể hiểu kết quả của nghiên cứu này không cho phép chúng ta kết luận một vấn đề hay đưa ra mối quan hệ nhân quả.
Như vậy, nghiên cứu bệnh chứng sẽ luôn là đi điều tra lại quá khứ hay tiến hành hồi cứu lại. Thông thường, với nghiên cứu bệnh chứng người ta thường dựa vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoặc các cơ sở dữ liệu quản lý bệnh án rồi mã hóa lại (tránh lộ thông tin bệnh nhân) và đưa vào phân tích. Một trong những điểm yếu của các thiết kế này là chỉ có một số lượng nhỏ người tham gia (nghiên cứu) và không được ngẫu nhiên hóa cũng như kiểm soát các yếu tố nhiễu.
Một vài nguồn dữ liệu lưu trữ các nghiên cứu này:
PubMed.
Nghiên cứu đoàn hệ (Cohort studies)
Nghiên cứu đoàn hệ còn được gọi là nghiên cứu dọc/theo thời gian (longitudinal) hoặc nghiên cứu dịch tễ học (epidemiological). Nghiên cứu đoàn hệ thường theo dõi một nhóm lớn người trong khoảng thời gian dài để xem mức độ phơi nhiễm ảnh hưởng đến kết quả của họ như thế nào. Nói một cách dễ hiểu thì nếu như nghiên cứu bệnh chứng đi từ bệnh để tìm yếu tố nguy cơ thì ngược lại, nghiên cứu đoàn hệ đi từ yếu tố nguy cơ đến bệnh.
Nghiên cứu đoàn hệ có thể chia làm 2 nhóm: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (retrospective) và nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu (prospective).
Những nghiên cứu này thường được sử dụng để xác định ảnh hưởng lâu dài của lối sống, chế độ ăn uống hoặc các biện pháp can thiệp khác. Nghiên cứu thuần tập có thể bao gồm nhóm thứ hai không tham gia vào cùng một can thiệp như so sánh đối chứng. Mặc dù nghiên cứu này là một bước tiến về độ tin cậy và khả năng tổng quát hóa, nhưng chúng khó có thể được làm mù, thường không thể tiến hành ngẫu nhiên.
Ở đây, chị trích dẫn hình minh họa từ để tụi em dễ hình dung hơn cách phân biệt 2 nhóm nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu đoàn hệ:
Một vài nguồn dữ liệu lưu trữ các nghiên cứu này:
PubMed.
Thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng – RCT (The Randomized Control Trial)
Bây giờ chúng ta đã đi tới một nghiên cứu quan trọng của EBM Pyramid – Thử ngiệm ngẫu nhiên, có đối chứng. Trong thiết kế nghiên cứu này, các cá nhân được chỉ định bằng kĩ thuật ngẫu nhiên đặc biệt thành hai hoặc nhiều nhóm, trong đó một nhóm nhận được sự can thiệp (experimental) đang được điều tra và nhóm kia không được điều trị, dùng giả dược hoặc can thiệp tiêu chuẩn. Chỉ có nghiên cứu RCT mới chỉ ra được mối quan hệ nhân – quả vì giảm được sự ảnh hưởng của bias và các yếu tố gây nhiễu.
Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên bị mù đôi là “thử nghiệm” hoặc thiết kế nghiên cứu đáng tin cậy nhất và cung cấp sự hỗ trợ mạnh mẽ nhất cho mối quan hệ nhân quả. Tuy nhiên, những nghiên cứu này thường rất tốn kém và có thể có vấn đề về mặt đạo đức.
Một vài nguồn dữ liệu lưu trữ các nghiên cứu này:
PubMed.
Filtered information
Các bài báo cá nhân được đánh giá nghiêm ngặt4 (Critically appraised articles)
Các tác giả của các bài báo cá nhân được phê bình đánh giá và tóm tắt các nghiên cứu của các cá nhân khác nhau.Đây là một cách tổng hợp lại các nghiên cứu có cùng chủ đề (cùng trả lời một câu hỏi) sau đó đánh giá và tóm tắt lại các nghiên cứu để có góc nhìn bao quát hơn trên cùng một vấn đề.
Một vài nguồn dữ liệu lưu trữ các nghiên cứu này:
Các chủ đề được đánh giá phê bình (Critically appraised topics) 4
Các chủ đề được đánh giá phê bình thực sự không phải là một thiết kế nghiên cứu. Các tác giả của Critically appraised topics đánh giá và tổng hợp những nghiên cứu khác nhau. Chúng là những bản tóm tắt ngắn gọn về những bằng chứng tốt nhất hiện có. Về cơ bản, đây là một bài đánh giá hệ thống ngắn gọn được tạo ra để trả lời một câu hỏi cụ thể.
Một vài nguồn dữ liệu lưu trữ các loại nghiên cứu này:
JBI EBP Database (formerly Joanna Briggs Institute EBP Database)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
Filtered Resources: Critically-Appraised Topics
Tổng quan hệ thống
Bây giờ chúng ta cuối cùng đã đến đỉnh cao của Kim tự tháp y học dựa trên bằng chứng. Từ độ cao chóng mặt này, chúng ta có một cái nhìn toàn cảnh về tất cả các nghiên cứu khác nhau
Tổng quan hệ thống tổng hợp kết quả từ tất cả các nghiên cứu hiện có trong một lĩnh vực cụ thể và phân tích kỹ lưỡng về kết quả, điểm mạnh và điểm yếu của các nghiên cứu đã đối chiếu. Đánh giá có hệ thống có một số đặc điểm sau:5
- Nó giải quyết một câu hỏi tập trung, có công thức rõ ràng.
- Nó sử dụng các phương pháp có hệ thống và rõ ràng:
a. để xác định, lựa chọn và đánh giá phê bình các nghiên cứu có liên quan, và
b. để thu thập và phân tích dữ liệu từ các nghiên cứu được đưa vào đánh giá
Tổng quan hệ thống có thể có hoặc không bao gồm phân tích tổng hợp (meta – analysis) để tóm tắt và phân tích kết quả thống kê của các nghiên cứu được đưa vào. Điều này đòi hỏi các nghiên cứu phải có cùng một thước đo kết quả. Như vậy, nhìn chung với sự phân chia này, chúng ta có thể thấy rằng, bậc systematic review trong EBM Pyramid bao gồm cả systematic reviews (tổng quan hệ thống) và meta – analysis (phân tích tổng hợp/phân tích gộp). Sự khác nhau nằm ở chỗ:
Systematic review là sự tổng hợp, đánh giá tổng quan có tính “định tính” tới các câu hỏi cần quan tâm, nhằm trả lời cho một câu hỏi cụ thể4
Meta – analysis là một “systematic review” có thêm tính “định lượng”4
Hiện nay với tháp y học chứng cứ có điều chỉnh, người ta phân khu vực Critically appraised topics, Critically appraised articles và the systematic reviews này thành 2 bậc đơn giản hơn chỉ bao gồm systematic reviews (tổng quan hệ thống) và meta – analysis (phân tích tổng hợp/phân tích gộp). Trong y học thực chứng, các phân tích gộp hay phân tích tổng hợp của RCT được xem như có giá trị khoa học cao nhất.
Một vài nguồn dữ liệu lưu trữ các loại nghiên cứu này:
JBI EBP Database (formerly Joanna Briggs Institute EBP Database)
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
Tóm lại, chị viết khá dài nhưng không viết dài lại không thể truyền hết được thông tin cơ bản cần nắm để bắt tay vào đọc một nghiên cứu. Do đó, sau bước đầu tiên mà chị đã nhắc tới ở phần 1:
Tụi em cần phải đi ngay xuống phần thiết kế nghiên cứu (Methods) để xem nghiên cứu đó thuộc loại nào trong những loại trên đây. Việc này sẽ giúp đánh giá được độ tin cậy của kết quả nói riêng và nghiên cứu đang được đọc nói chung cũng như hình dung được trong đầu cách người ta thiết kế nghiên cứu.
Tuy nhiên, như chị đã nhắc, ngoài việc xem loại nghiên cứu mình đang đọc đang ở vị trí nào thì việc đánh giá các yếu tố khác như tạp chí đăng tải, hoàn cảnh tiến hành, thiết kế nghiên cứu, lập luận nghiên cứu…. sẽ cần phải đánh giá để tránh việc đọc phải hàng kém chất lượng thay vì hàng hiệu.
Tài liệu tham khảo:
- Hoffman, T., Bennett, S., & Del Mar, C. (2013). Evidence-Based Practice: Across the Health Professions (2nd ed.). Chatswood, NSW: Elsevier.
- Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.)
- Nguyễn Văn Tuấn (2020). Sách Y Học Thực Chứng, Nhà xuất bản Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh
- https://academicguides.waldenu.edu/library/healthevidence/evidencepyramid#s-lg-box-wrapper-10260506
- Phạm Phương Hạnh, Phan Quang Khải, Phạm Trần Thu Trang (2020). Sách Thực hành Y học Thực chúng, Nhà xuất bản Thanh Niên, Hà Nội.
- https://canberra.libguides.com/c.php?g=599346&p=4149721
- M Hassan Murad et al. Evid Based Med 2016;21:125-127
DISCLOSURE:
Các thông tin của bài viết hoàn toàn dựa trên hiểu biết cá nhân, trải nghiệm và tham khảo các tài liệu chuyên ngành của Thương Library. Bài viết không đại diện cho bất kì cá nhân hay tổ chức nào khác. Vui lòng không sao chép thông tin khi chưa có sự đồng ý của Thương Library.
Nếu có góp ý về bài viết bạn vui lòng để lại lời nhắn tại thư mục Lời nhắn gởi. Thương Library rất hân hạnh nhận các thắc mắc, góp ý để nội dung chất lượng hơn.
[…] bạn nào đã đọc bài Cách đọc nghiên cứu khoa học theo phong cách sinh viên (phần 2), chắc hẳn đã thấy Thương Library đề cấp tới tất tần tật các loại nghiên […]
[…] https://thuonglibrary.com/nghien-cuu-khoa-hoc/cach-doc-mot-nghien-cuu-khoa-hoc-theo-phong-cach-sinh-… […]