Nghiên cứu thế giới thực – Hoàn thiện mảnh ghép còn thiếu cho RCT.

“Nếu bạn tra tấn dữ liệu đủ lâu, nó sẽ thú nhận với bạn bất cứ điều gì”- Ronald Coase

Lúc viết về thể loại nghiên cứu này, Thương Library làm ngay một động tác là search Google (Việt Nam) để xem có ai đã viết thông tin về nghiên cứu này chưa. Kết quả chỉ có một bài thuyết trình dạng pdf và vài từ bài viết có nhắc tới nghiên cứu này. Thương Library ngạc nhiên vì thấy nghiên cứu thế giới thực hay nghiên cứu đời thực (real world evidence) vốn dĩ là thể loại rất phổ biến trong giới y khoa và mình gặp khá nhiều đi làm. (Thương Library search Google vào tháng 07/2021 nhé). Vậy nên thật có lỗi khi bỏ qua nghiên cứu này vì nó được xem như một mảnh ghép để hoàn thiện những thiếu sót của nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng (RCT).

Do đó, bài viết này sẽ cung cấp cho bạn một cái nhìn cơ bản về nghiên cứu thế giới thực lần lượt qua 5 phần sau:

1. Vị trí trong tháp y học chứng cứ:

Nếu bạn nào đã đọc bài Cách đọc nghiên cứu khoa học theo phong cách sinh viên (phần 2), chắc hẳn đã thấy Thương Library đề cấp tới tất tần tật các loại nghiên cứu khoa học. Nhưng tuyệt nhiên, Thương Library chưa nhắc tới chỗ của nghiên cứu thế giới thực hay chỉ rõ nghiên cứu này nằm ở đâu trong cái Kim tự tháp danh giá ấy. Vậy rốt cuộc, chỗ đứng nào Nghiên cứu thế giới thực trong Kim tự tháp Y học thực chứng?

Sự thật là nghiên cứu thế giới thực có thể được phân vào những nghiên cứu khác nhau tùy thuộc vào phương pháp luận (methodologies) và nguồn dữ liệu (data sources). Điều này có nghĩa là nghiên cứu thế giới thực là tên gọi chung cho một số nghiên cứu khác trong tháp chứng cứ. Nó có thể là nghiên cứu không can thiệp (non-interventional studies), nghiên cứu sổ bộ, nghiên cứu cơ sở dữ liệu thanh toán hoặc hành chính, khảo sát bệnh nhân hay các nghiên cứu hồ sơ sức khỏe điện tử. Chúng cũng có thể được phân loại thành các nghiên cứu tiền cứu, thường yêu cầu thu thập dữ liệu sơ cấp (primary data) hoặc nghiên cứu hồi cứu, sử dụng dữ liệu thứ cấp (secondary data) – tức là dữ liệu ban đầu được thu thập cho các mục đích khác^.1

2. Các khái niệm bổ trợ:

Trước khi bắt đầu vào tìm hiểu về nghiên cứu thế giới thực, chúng mình cần nắm thêm một khái niệm liên quan mật thiết về nghiên cứu thế giới thực đó là dữ liệu đời thực (real world data – RWD).

Dữ liệu đời thực (RWD) là dữ liệu liên quan đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và / hoặc việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được thu thập thường xuyên từ nhiều nguồn khác nhau, chẳng hạn như thông báo xác nhận quyền sở hữu và dữ liệu thanh toán, sản phẩm y tế và sổ đăng ký bệnh tật, dữ liệu do bệnh nhân tạo bao gồm cả việc sử dụng tại nhà cài đặt và dữ liệu thu thập từ các nguồn khác có thể thông báo về tình trạng sức khỏe (ví dụ: thiết bị di động).²

Các nguồn dữ liệu này thường lấy từ: ^2,3

1. Hồ sơ sức khỏe điện tử (electronic health record)
2. Cơ sở dữ liệu yêu cầu thanh toán (reimbursement calaim data)
3. Nghiên cứu sổ bộ (patient registries)
4. Điều tra y tế
5. Nghiên cứu không can thiệp (non – interventional studies)
6. Các khảo sát, điều tra dân số
7. Dữ liệu tử vong (mortality data)
8. Data từ các phương tiện truyền thông
9. Dữ liệu từ các nhà thuốc (pharmacy data)
10. Bảo hiểm sức khỏe (health insurance)
11. …

Nghiên cứu RCT (ngẫu nghiên, có đối chứng) – Trong thiết kế nghiên cứu này, các cá nhân được chỉ định bằng kĩ thuật ngẫu nhiên đặc biệt thành hai hoặc nhiều nhóm, trong đó một nhóm nhận được sự can thiệp (experimental) đang được điều tra và nhóm kia không được điều trị, dùng giả dược hoặc can thiệp tiêu chuẩn. Chỉ có nghiên cứu RCT mới chỉ ra được mối quan hệ nhân – quả vì giảm được sự ảnh hưởng của bias và các yếu tố gây nhiễu. 

Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên bị mù đôi là “thử nghiệm” hoặc thiết kế nghiên cứu đáng tin cậy nhất và cung cấp sự hỗ trợ mạnh mẽ nhất cho mối quan hệ nhân quả. Tuy nhiên, những nghiên cứu này thường rất tốn kém và có thể có vấn đề về mặt đạo đức.

Xem lại RCT tại bài viết: https://thuonglibrary.com/nghien-cuu-khoa-hoc/cach-doc-mot-nghien-cuu-khoa-hoc-theo-phong-cach-sinh-vien-phan-2/

3. Vậy tóm lại Nghiên cứu thế giới thực (RWE) là gì

Các nghiên cứu “Real World Evidence” là các nghiên cứu lấy dữ liệu lâm sáng thực tế gọi là Dữ liệu đời thực (Real World Data) được ghi nhận trong quá trình chăm sóc sức khỏe bệnh nhân, dùng phép so sánh thống kê để đảm bảo loại trừ các yếu tố gây nhiễu trong quá trình thu thập mẫu RWD. Nhờ lấy dữ liệu thống kê từ thực tế, nên nghiên cứu RWE ghi nhận tác dụng các các liệu pháp điều trị một cách “đời thật” nhất, từ đó có thể đưa ra các so sánh về an toàn, hiệu quả, chi phí của các liệu pháp điều trị.

4. Tại sao chúng ta cần có nghiên cứu đời thực

Con người dù ưu tú đến đâu cũng sẽ có những ưu nhược điểm và nghiên cứu cũng vậy. RCT luôn được xem là chuẩn mực vàng, là con ngoan trò giỏi để so sánh và lấy làm bằng chứng cầm cân nẩy mực cho những nghiên cứu khác. Ở nghiên cứu RCT, mối quan hệ nhân quả giữa liệu pháp điều trị và hiệu quả hay tính an toàn của nó được thể hiện rõ ràng. Tuy nhiên, điểm mạnh của RCT lại chính là điểm yếu và là lí do cần sự xuất hiện của RWE.  RCT vì là tiêu chuẩn nên được thiết kế rất chặt chẽ, hạn chế những tác động của những yếu tố thực tế tác động đến quá trình điều trị của bệnh nhân.

Trong khi đó, ở một diễn biến khác, các nghiên cứu RWE bao gồm các quần thể bệnh nhân đại diện hơn nhiều cho quần thể không được chọn lọc so với các nhóm RCT; chúng có thể có cỡ mẫu rất lớn và có thể cung cấp thông tin về thực hành điều trị trong các nhóm dân số cụ thể thường bị loại trừ khỏi RCT (ví dụ, bệnh nhân cao tuổi hoặc những người bị suy thận). ⁴

RWE cũng có khả năng đánh giá kết quả tổng thể ở các nhóm bệnh nhân và nhóm nguy cơ khác nhau, và vì chúng có thể được tiến hành trong một nhóm dân số không được lựa chọn trong một khung thời gian dài nên có thể cung cấp hiểu biết sâu sắc về độc tính, an toàn lâu dài và các tác dụng phụ hiếm gặp. ⁴

Các nghiên cứu về RWE ít tốn kém hơn và hoàn thành nhanh hơn so với RCT, và chúng có thể đánh giá các mô hình điều trị trên nhiều loại kết quả hơn. Các nghiên cứu RWE có thể bao gồm các đánh giá về tuân thủ điều trị, dịch tễ học, gánh nặng bệnh tật, các mô hình kê đơn, sử dụng nguồn lực y tế và hiệu quả về chi phí. ⁴

5. Những hạn chế tiềm ẩn của RWE

Theo những lý thuyết của Tháp y học thực chứng xưa nay, các vấn đề về phương pháp luận và thiết kế nghiên cứu như nguy cơ gây nhiễu và sai lệch đã ngăn cản các nghiên cứu quan sát không ngẫu nhiên (vốn rất hữu ích cho việc đánh giá các phương pháp điều trị hoặc can thiệp y tế mới). Chính vì vậy, ngay cả một nghiên cứu được thiết kế tốt cũng sẽ được coi là bằng chứng cấp thấp hơn so với một RCT được thiết kế kém hơn. ⁵

Hiện tại, giá trị của RWE đã được hiểu rõ hơn nhiều, với các nghiên cứu RWE hiện đang tạo thành một phần quan trọng của việc đánh giá sau giai đoạn cấp phép đối với một loại thuốc đã được phê duyệt, theo yêu cầu của các cơ quan quản lý. ^5,6 Tuy nhiên, vẫn nên xem xét các hạn chế có thể xảy ra. Hạn chế chính của các nghiên cứu RWE là thiếu tính ngẫu nhiên. Khi không có yếu tố ngẫu nhiên, bất cứ một sự khác biệt nào cũng không thể kết luận được nguyên nhân đến từ việc can thiệp

Ngoài ra, nếu không có môi trường nghiên cứu lâm sàng được kiểm soát, có thể có ít hoặc không kiểm soát được chất lượng của việc thu thập dữ liệu trong các nghiên cứu RWE.

Tài liệu tham khảo